A járműbiztosításánál használt bonus–malus rendszert vezetné be az egészségbiztosításba a Tisza – adta hírül a Világgazdaság az Indexre hivatkozva. Bár Magyar Péterék tagadják az értesülést, s igazuk védelmében a bíróságig mentek, az egészségügy magánosítása régi liberális törekvés, amivel a Tisza Párttól függetlenül is érdemes foglalkozni.

A bismarcki modellre, vagyis a munkások járulékfizetésére épülő – hazánkban ma is érvényes – rendszert a késő-dualizmus idején, vagyis még a Magyar Királyság idejében vezették be nálunk. Tény, hogy a jelenlegi állami egészségügynek több olyan – részben a rendszerből adódó, részben attól független – hátulütője is létezik (várólisták, sürgős esetekre korlátozott ellátások, kelletlen kommunikáció stb.), amely automatikusan a magánszféra felé tereli a betegeket, azonban ez a több mint százéves, az alapvető egészségügyi ellátást minden járulékfizető számára biztosító rendszer, túl azon, hogy az életünk szerves része, önmagában is egy nemzeti érték.

Eddig egyetlen kormányzat sem vette magának a bátorságot, hogy nyíltan felcserélje ezt a szisztémát a magánbiztosítói modellre.

Hazánkban ugyanakkor bevett szokás lett a szolidaritás alapú ellátás bírálata, sőt – amerikai republikánus mintára – expressis verbis lekommunistázása, neoliberális és jobboldali körökben egyaránt. (A kommunista jelző egyébként vaskos tévedés, egyrészt mert a teljes lakosságra kiterjesztett szocialista egészségügyet mára ismét a Magyar Királyság idején bevezetett járulékalapú rendszer váltotta fel, másrészt mert még a kapitalizmus őshazájában, Angliában is szolidaritáselvű, sőt összlakossági egészségbiztosítás van érvényben.)

Időnként azonban nemcsak a hobbipolitológusok asztaltársaságaiban, hanem még a széles közvéleményben is uralkodóvá válnak a jelenlegi egészségbiztosítási filozófiával ellentétes elvárások. A covid idején például kifejezetten népszerű volt a gondolat, hogy az – egyébként TB-fizető – oltatlanokkal kórházba kerülésük esetén fizettessék ki a tetemes kezelési költségeket, ami lényegében a magánbiztosítói logika interpretálása volt egyetlen speciális esetre. (Amikor kiderült, hogy az oltottak is elkaphatják a fertőzést, ezek a hangok elhalkultak.) Ugyanezzel a gondolkodásmóddal találkozhatunk akkor is, amikor az egészségtelenül élő személyek, például a dohányosok kezelési költségeinek a kiszámlázását követelik egyesek. Pozitív megközelítésben, de szintén a magánbiztosítói logikát alkalmazták korábban azok a ellenzéki javaslattevők, akik a rendszeresen szűrésre járók jutalmazását követelték. (Mint tudjuk, a pozitív diszkrimináció egyúttal a kedvezményezett körön kívüliek negatív megkülönböztetését is jelenti.)

Akár szankciókkal, akár ösztönzőkkel nyúlna bele az állam a járulékfizetőket jelenleg egyetlen kockázati közösségként kezelő rendszerbe, azzal mindenképpen megbontaná az „együtt sírni, együtt nevetni” elvét, s rálépne az egyéni kockázaton, vagy ha úgy jobban tetszik, az egyéni érdemeken alapuló betegbiztosítás útjára.

De miért is lenne ez baj? – kérdezhetnénk, hiszen aligha találunk igazságosabb rendszert azoknál, mint amelyek meritokratikus elvek alapján működnek. Csakhogy az egészségbiztosítás területén a következmények bonyolultabbak annál, mint amit a „ki mint vet, úgy arat”, „mindenki egye meg, amit főzött”, „aki nem dolgozik, ne is egyék” típusú alapigazságok sugallanak.

Fiktív példaként képzeljük el, hogy a magyar állam a rendszeres dohányzók esetében – az egészségromboló életvitelt szankcionálandó – nem, vagy csak részlegesen járul hozzá a cigaretta okozta betegségek kezeléséhez. Az elemi igazságérzet, és persze a diszkrimináció tilalmának elve azt kívánja, hogy ezt a kört mielőbb bővítsék ki a rendszeres alkoholfogyasztókkal és kábítószerhasználókkal, akiket aztán (hogy kézenfekvő példákkal éljünk) az elhízottak, az oltatlanok, a két műszakban dolgozók vagy éppen az extrém sportolók követhetnének. Mivel az egyik legerősebb betegségkockázati tényező a stressz, a feszültségekkel járó hivatások művelői is bekerülhetnének ebbe a körbe, a készenléti rendőröktől a tűzoltókon át a borsodi tanítónőkig.

Persze ez a forgatókönyv valójában egy karikatúra, mint ahogy az eszkaláció folyamatát leíró irodalmi művek is azok, A csinovnyik halálától az Állatfarmig. De minden tréfa a valóság görbe tükre is egyben.

Ezúttal pedig a valóság az, hogy az egyéni kockázat elvének becsempészése – akár ösztönzők formájában, akár néhány kipécézett csoport szankcionálása révén – elkerülhetetlenül áttérítené a szolidaritáselvű rendszert egy de facto individuális alapon működőbe.

Ellentétes rendszerek esetében a középutas kompromisszumok általában nem működnek. Azok az engedmények, amelyeket egy bejáratott, de tökéletlen rendszer irányítói tesznek egy újabb és erőteljesebb javára, a tapasztalatok szerint egy dinamikus, trendszerű változás első lépését jelentik. Változó korunkban erre számos példát ismerünk, a családjog és családfogalom alakulásától a migráción át egészen a szovjet kommunizmus összeomlásához vezető gorbacsovi reformokig. Az egymással ellentétes rendszerek együttélése hosszú távon csak a hibrid megoldásokat kizáró, kölcsönös lehatárolások esetén valósulhat meg. Az egészségbiztosítás terén erre az Egyesült Államok szolgáltatja a legjobb példát: miközben a lakosság többsége piaci alapon kapja a betegellátást, a különleges társadalmi szegmenset képező veteránoknál ezt szolidaritási alapon oldja meg az állam. A két rendszer azonban külön, egymás mellett létezik.

Persze e sorokat olvasva biztosan akadnak olyanok, akik a spanyolországi Valenciában megvalósított Alzira-modellre hivatkoznak ellenpéldaként, ahol a helyi kormány a magánszférával kooperálva (szakzsargonban PPP, public–private partnership) létrehozott egy köztes egészségügyi rendszert. Ennek lényege, hogy az állam koncesszióba adta a betegellátást egy magánkonzorciumnak, és fejpénzt fizetett minden egyes lakos után, vagyis nem játszott szerepet az egyén egészségügyi állapota, viszont a vállalkozó stabil keretből gazdálkodhatott, és konkurenciával sem kellett számolnia.

A feladat ebben az üzleti modellben a költségek alacsonyan tartása volt. Ennek érdekében a vállalkozó a megelőzésre, illetve – elkerülendő az állapotsúlyosbodással járó drágább kezeléseket – a mielőbbi gyógyításra helyezte a hangsúlyt. Eredmény: csúcstechnológiás szűrővizsgálatok és rövid várólisták, különösen a műtétek esetében. Idővel azonban megjelentek a klasszikus problémák: a konzorcium kevesellte a profitot, elszámolási viták alakultak ki a két együttműködő fél között, miközben több tanulmány is cáfolta, hogy a lakosság körében a vegyes modell végeredményben jobb egészségi mutatókhoz vezetne, mint a tisztán állami. A valenciai kormány végül újraállamosította a szektort.

Ahhoz tehát, hogy a két nagy, egymással ellentétes gyakorlatot követő egészségbiztosítási rendszer előnyeiről és hátrányairól beszélhessünk, mindenekelőtt ki kell zárnunk a hibrid, középutas, működésképtelen megoldások lehetőségét. A szóban forgó előnyök és hátrányok egyébként elég jól ismertek az átlagos hírfogyasztók számára.

A szolidaritáselvű rendszer fő hozadéka, hogy bárki hozzáférhet az alapellátásokhoz, anyagi helyzetétől függetlenül, a költségek pedig kiszámíthatók, nincsenek kiugró vagy váratlan kórházi költségek. Hátrányt jelentenek viszont a már említett várólisták és az orvosválasztás korlátozottsága, valamint az, hogy a felelőtlen életvitelt folytatók önhibájukból lekötik a gyógyító kapacitásokat. A piaci modell előnyeként a jobb technológiai környezetet, a várólisták hiányát, valamint a szívélyes, ügyfélbarát kommunikációt szokás megemlíteni. Ugyanakkor a betegnek magasabb biztosítási díjakkal, adott esetben pedig váratlan és jelentős kiadásokkal kell számolniuk, ami az ellátórendszerből való kiesés magas kockázatát jelenti a társadalom széles tömegei számára.

Nagyjából ezek lennének a legfontosabb tankönyvi különbségek, „egyfelől–másfelől” logikával megközelítve, amelyben a két nagy rendszert az egyaránt fontos mennyiségi és minőségi szempontok fordított aránya jellemzi. Ha azonban belegondolunk, hogy mit is jelent valójában a biztosítói logika, ez az előny–hátrány egyensúly azonnal megborul a privát szféra rovására. A biztosítási ügyletekben az ügyfél értékét két tényező dönti el: az anyagi helyzete és a biztosítás tárgyát képező kockázat valószínűsége. E két tényező egy bizonyos tartományon belül össze is függ, hiszen a biztosítási díj a rizikóval együtt nő, azonban meghatározott kockázati szint felett a biztosító már nem, vagy csak irreálisan magas összegért teszi lehetővé a szerződéskötést.

Mivel az egészségbiztosítás egy társadalmi léptékű intézmény, annak profitorientálttá válása automatikusan óriási tömegek kirekesztettségével járna, hiszen ahogy Jézus is felhívta rá a figyelmet, mindig velünk lesznek a szegények – ráadásul a biztosítási piacon a szegénység relatív fogalom, és sokkal tágabban értelmezendő, mint amikor például az alapvető élelmiszerekhez vagy ruházati cikkekhez való hozzájutás lehetőségeiről beszélünk.

Az igazi probléma azonban az, hogy a kirekesztettséghez még ez a relatív szegénység sem szükséges, elég egyszerűen csak tartósan betegnek lenni – a privát egészségbiztosítók ugyanis szerződéskötéskor eleve nem teszik be a csomagba a már meglévő krónikus betegségek kezelését, illetve egy bizonyos életkor (általában 65-70 év) felett nem is szerződnek. Vagyis egy privatizált egészségügyben éppen azok szorulnának ki rögtön a rendszerből, akiknek a leginkább szükségük lenne rá. Szükségleti szempontból nézve ez olyan, mintha farkaséhesen betérnénk egy büfébe, az eladó pedig közölné, hogy ennivalóra ugyan nem vagyunk jogosultak, de szívesen ad nekünk rágógumit vagy műanyag poharat.

Az egészségügyi privatizáció kerekítve hárommillió magyar azonnali kiesését jelentené. Az utolsó népszámlálás szerint ugyanis összesen ennyi a 65 év felettiek és/vagy a valamilyen tartós betegségben szenvedők létszáma (s akkor még nem számoltunk azokkal, akik nincsenek ebben a körben, de anyagi okokból képtelenek lennének belépni egy magánbiztosítói rendszerbe).

A megoldás erre – mondanák a privatizáció hívei – egy kétszintű, privát és állami rendszer egymás mellett élése lehetne, ahogy azt Amerikában is látjuk. Csakhogy az ottani veteránok a felnőtt lakosság mindössze 7 százalékát teszik ki, szemben a potenciális honi érintettek mintegy negyven százalékos részarányával – úgy, hogy közben a leginkább fizetőképes és betegellátásra legkevésbé rászoruló rétegek pénzét teljesen elszívná a magánrendszer.

Hosszú távon azonban azok se maradhatnának meg a magánbiztosítók ügyfélkörében, akik a privatizáció idején még az új helyzet győzteseinek számítottak.

A biztosítók kétféle kockázattípust különítenek el: a technikait és az élethosszig tartót. Az előbbiek (például poggyászlopás, plafon-beázás, autóbaleset) bekövetkezte esetleges és kiszámíthatatlan, az utóbbiak valószínűsége viszont – ide tartozik a krónikus megbetegedés, a munkaképtelenség és az elhalálozás – 100 százalékos, csupán az esemény időpontja kérdéses. Ilyenkor a biztosítók egy meghatározott intervallumon belüli kockázatban gondolkodnak. Előbb vagy utóbb a fiatal és egészséges egyének is bekerülnek az elutasítandók körébe, így hosszútávon az egészségügy magánosítása igazi össztársadalmi vereség lenne.

Ha jobban belegondolunk, ebben a szisztémában a fentebb említett meritokratikus-morális szempontok is csak részlegesen érvényesülnének. Tény, hogy a megrögzött dohányosok, alkoholfogyasztók, drogosok és kalóriahalmozók számára véget érne a dolce vita korszaka; ha lenne előnye egy privatizált rendszernek, akkor ez lenne az. Csakhogy az egészségromlásnak a helytelen életmódon és a már tárgyalt öregedésen kívül számos egyéb, önhibán túli oka is lehetséges. „Sonkát eszik? Használ teflonedényeket? Cukormentes rágót rág? Használ hajlakkot? Használ édesítőt? Cukros kólát iszik? Tisztítóba adja a ruháit? Van ezüsttömés a fogában?” – sorolja a kérdéseit cinikusan a Zavaros vizeken című filmdrámában a környezetszennyező vállalat lelkiismeretlen vezetője (a napokban elhunyt Robert Duvall alakításában), bemutatva a modern ember egészségét romboló napi élethelyzeteket.

És akkor még nem beszéltünk az örökölt betegségekről, az egyes hivatások okozta (fentebb már említett) stresszhatásokról, vagy a váratlan traumák – válás, állásvesztés, össztársadalmi krízishelyzetek – destruktív következményeiről. Miként a biztosítási díjak profitszempontok diktálta, akár extrém mértékű emelésének a lehetőségéről sem.

Arról nem szólva, hogy ha a jelenlegi járulékfizetők elcsatornázása miatt legatyásított, a nyugdíjasok és a rászorulók mentőcsónakjává silányított állami egészségügyben való „bennragadás”, vagy az oda történő lecsúszás a szegénység szinonimájává, szégyenbélyeggé válik, akkor egy újabb törésvonal jön létre a már így is polarizált nemzeten belül, tovább növelve milliók frusztrációit és a társadalmi feszültséget.

A bevezetőben említett Világgazdaság-cikk szerzője felteszi a költői kérdést: egy bonus–malus rendszer esetén a biztosító vajon hogyan mérné fel, ismerné meg a polgárok életvitelét és legintimebb életviszonyait? Valójában ez a gyakorlatban egy módon lenne megvalósítható: a készpénzhasználat teljes betiltásával, s ennek nyomán az összes vásárlás digitalizálásával és átláthatóságával, vagyis a szabadságunk elvételével. Ha már szóba került a készpénzhasználat, illetve a Tisza Párt, érdemes felidéznünk Szíjjártó Péter elhíresült cipővásárló videóját, amelyben a külügyminiszter a fizetéskor így felelt az eladónak: „Készpénz mindig!” Ugyanitt Magyar Péter erre a kérdésére a „Kártya mindig!” mondattal válaszolt.

A Tisza Párt elnöke ezzel a demonstratív replikával – hasonlóan ahhoz a fotóhoz, amelyen a Sátán száma előtt tiszteleg az Európai Parlamentben – világos üzenetet küldött az általa követni szándékozott irányról. Csak ki ne derüljön végül, hogy az egészségügy magánosítása nem csupán egy hatalmas üzleti lehetőséget jelent, hanem egy hangzatos szakmai ürügyet is a társadalom minden eddiginél alaposabb megfigyelésére és kontrolljára.

Kovács Ferenc Erik