Molnár Lajos az egészségbiztosítási reform második szakaszának halogatásával magyarázta lemondását. Ön szerint valóban késleltetni akarja a kabinet a több-biztosítós rendszer bevezetését?

Ez most fog kiderülni. Mindenesetre az az érdekes helyzet állt elõ, hogy Molnár Lajos távozásával fokozódó kényszer hárult a kormányra, hogy minél elõbb hozzon döntést a kérdésben. Ha a miniszter nem mond le, nincs ez a fokozódó kényszer.

Nem hiszem, hogy Molnár valami Dugonics Titusz lenne. A dolog úgy néz ki, hogy az SZDSZ összekötötte magát a több biztosítós modellel, aminek a bukása az SZDSZ bukásával is járhat. Ezért fogalmaz élesen és próbálkozik ultimátummal.

Kóka János a minap öt hónapot adott arra, hogy elõkészítsék és benyújtsák a parlamentnek a több biztosítóról szóló törvény tervezetét. Ön szerint tartható ez?

Igen, sõt én azt tartanám kívánatosnak, hogy még a tavaszi ülésszakban az alaptörvény a Parlament elé kerüljön, és nyáron már a részleteket lehessen kidolgozni.

Az SZDSZ háza táján azt csiripelik, ha 2008. januárjától indul a rendszer, akkor 2010-ben már olyan jól mûködik, hogy Orbán nem tud nyerni. Hogy kívánják a képviselõktõl, hogy végleges törvényt hozzanak, részletek ismerete nélkül. A lényeg mindig a részletekben van.

Legalább 4-5 modellt vázoltak fel az utóbbi idõben a szakemberek: öntõl leggyakrabban a hárompilléres modellrõl hallani, Bokros Lajostól az ötpilléres finanszírozási javaslatról, az MSZP berkeibõl pedig leginkább arról a koncepcióról, amelyben a mindenki számára elérhetõ ingyenes alapszolgáltatásokon felül a többletszolgáltatások piacán versenyezhetnének az üzleti biztosítók – hogy csak a több-biztosítós verziókat vegyük számba. Az Államreform Bizottság most melyik modellt szorgalmazza leginkább?

Az ingyenes alap- és a fizetõs kiegészítõ biztosítások gondolatát élbõl elutasítjuk, több okból is. Egy kiegészítõ biztosítási rendszer csak akkor tudna mûködni, ha a mai alapcsomagot lényegesen leszûkítenénk, mondjuk 300-400 milliárd forintnyi szolgáltatást kivennénk belõle, és azt mondanánk, hogy aki akar, az kössön kiegészítõ biztosítást. Ezzel létrehoznánk egyfajta Titanic-modellt, vagyis megteremtenénk egy sokkal rosszabb túlélési esélyekkel rendelkezõ harmadosztályt – ahogyan annak idején a szerencsétlenül járt hajón is történt. Az elsõ osztályú utasok, a lakosság jól szituált része tudna fizetni, így megkaphatná mindazokat az ellátásokat, amelyekhez ma is mindenki hozzájut. Aki viszont nem tudja megfizetni a kiegészítõ biztosítást, az nem jutna hozzá 300-400 milliárd forintnyi szolgáltatáshoz, ellátáshoz. Ez körülbelül annyi, mintha például a gyógyszerekre nem járna semmilyen támogatás, azokat ki kellene fizetni 100 százalékos áron. Persze erre is van példa a világon (például Kanadában), de nekünk nem célunk. Törvényileg egyébként eddig sem akadályozta semmi, hogy legyenek kiegészítõ biztosítási termékek, mégsem véletlen, hogy a biztosítók nem rukkoltak elõ ilyesmivel. Azt mondják ugyanis, hogy a hálapénznél olcsóbb kiegészítõ biztosítást nem lehet ma Magyarországon kínálni.

A kényszer kiegészítõs rendszer valóban nem jó, szociálisan elfogadhatatlan, bár lehetne rajta finomítani: ha az alapcsomag lecsökkentésével párhuzamosan a járulék rész is csökken, illetve megy együtt a kiegészítõ biztosításhoz. Ám ekkor a kiegészítõ biztosításnak is kötelezõnek kellene lennie. Csak zûrzavar az eredmény.

Hasonlóképpen rossznak tartjuk az úgynevezett regionális biztosítók ötletét. Ha ez úgy valósulna meg, hogy például három megyei pénztár összevonásával jönnének létre a biztosítók, de mindeközben egymással nem versenyeznek, akkor ennek semmi értelme, valójában semmi nem változna. A regionalizálásnak és a decentralizálásnak csak akkor van értelme, ha versenyt is csinálunk, enélkül csak a költségeket növeljük. El lehet gondolkozni persze azon, hogy bevonjuk az összes tajkártyát és helyette régiónként kapnának az emberek újat, és ezek a rendszerek tényleg függetlenné válnak, és érdemi különbség lesz a regionális biztosítók között. Ha mondjuk évi 3 százaléknyi hatékonyság-különbség van a legjobb és a legrosszabb regionális biztosító között, akkor ez 10 év alatt 30 százalékkal eredményez jobb ellátást mondjuk Észak-Magyarországon Dél-Magyarországhoz képest. Ennek megfelelõen északon például ennyivel kevesebb vizitdíjat kellene fizetni, vagy például ennyivel többet keresnének ott az orvosok. Ezt a magyar társadalom nem viseli el, ezt képtelen ötletnek tartom.

A regionalizlás, ami emlékeim szerint valaha épp az SZDSZ ötlete volt, valóban pótcselekvés.

Szakmailag tehát mindenképpen a három- vagy az ötpilléres több-biztosítós megoldást támogatjuk, amelyek közül tulajdonképpen bármelyik elfogadható. Összességében mégis a hárompilléres modell mögött sorakoztatható fel több érv, legfõképpen az egyszerûsége miatt. Az ötpilléres modellnek – bár sok elõnye is van – a legnagyobb hátránya a bonyolultsága, illetve a hárompilléres modellhez képest is nagy adminisztrációs igénye. Ebben a rendszerben ugyanis minden egyes orvos-beteg-találkozót két helyrõl finanszíroznánk, két helyre is kellene adminisztrálni. A három pillér ennél sokkal egyszerûbb, és ráadásul párhuzamos a nyugdíjrendszer logikájával, ezért könnyebben meg is értethetõ az emberekkel.

Itt a riporterek és az interjúalany még valamiféle bennfentes társalgást folytat, az olvasó nem tudja, hogy mit jelent a három és az öt pillér. Mi is külön cikkben foglalkozunk majd velük.

A modell ellenzõi azt mondják, a biztosítók érdeke az lesz, hogy a fiatalokkal, az egészségesekkel kössenek biztosítást. Lesz-e garancia arra, hogy a biztosítók ne szelektálhassanak az emberek között?

A hálapénz rendszerén keresztül ma is van szelektálás az egészségügyben, a magasabb jövedelemmel, több információval és jobb kapcsolatrendszerrel rendelkezõk jobb egészségügyi ellátásban részesülnek. Velük az orvosok is szívesebben foglalkoznak, ez – függetlenül az egészségügyi rendszertõl – valószínûleg örökös jelenség marad. A társadalmi különbségek tehát minden rendszerben, így a több-biztosítós modellben is ki fognak ütközni. A biztosítók részvételével megteremtett versenyhelyzetben azonban véleményem szerint másképp is történhet a szelekció, éppenhogy a szegényebbek javára. Elég, ha megnézzük az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tavalyi adatait: míg egy budapesti betegre 90 ezer forint, addig egy kistelepülési lakosra csak 70 ezer forint ment el 2006-ban, valószínûleg azért, mert az ott élõk ritkábban jutottak el az orvoshoz, és esetleg olcsóbb gyógyszereket írtak fel nekik. Ha emellett élünk azzal az egyszerûsítéssel, hogy a kistelepüléseken általában szegényebb, kevésbé iskolázott emberek laknak, akkor a biztosító a tervezett fejkvótaarányos bevétel miatt az alacsony jövedelmû vidékit részesíti majd elõnyben, õt igyekszik majd ügyfelének megnyerni, hiszen rá – az említett adatok tanúsága szerint – kevesebbet kell majd költenie. Számára tehát jobb, olcsóbb a falusi kislány, aki ha elvágja a kezét, házi praktikákkal meggyógyítja, és nem rohan az orvoshoz, mint budapesti rokona. De akármi is lesz a biztosítók rövid távú érdeke, azt törvény fogja garantálni, hogy a biztosítók senkit se utasíthassanak vissza, és azt is, hogy minden magyar állampolgárnak – akár gazdag, akár szegény – legyen biztosítása.

Itt minden rendszerben érvényes fontos alapelv hangzott el: a biztosító senkit ne utasíthasson el, és mindenkinek legyen biztosítása. Ez az egybiztosítós rendszerben eleve adott. Több biztosító esetén ki kell építeni egy ellenõrzési lehetõséget. ami többlet feladat. A biztosítási felügyelet lehetne az a hely, ahová a polgárok panaszaikkal fordulhatnak.

De nem az a fõ kérdés, hogy elutasíthat-e valakit a biztosító, vagy sem, hanem az, hogy miként osztják el a bevételt a biztosítók között. Ha nem a tagjaik jövedelme után kapnak belõle, hanem pusztán a taglétszám alapján kiszámított átlagbevételbõl gazdálkodhatnak, akkor nem sérül a nemzet egészére kiterjedõ szolidaritás. Ha ez nem így van, hanem minden biztosító a tagok jövedelmével arányos járulékot kapja, akkor okvetlenül lesz gazdagabb és szegényebb biztosító. Mivel a szegénység betegség kockázat is, és a gyógyítás szabályai, ebbõl fakadóan költségei minden polgárra nézve azonosak, a biztosítók egy része akár tönkre is mehet.

De a verseny tud-e úgy mûködni a kistelepüléseken, hogy orvosokban és szakrendelõkben nincs nagy választék? Az új kórházi struktúra sem szolgálja majd a több-biztosítós rendszert, mivel nem általános közkórházak, hanem specializálódott intézmények vannak.

Magyarországon a szolgáltatói verseny két ok miatt sem tud erõs lenni: egyrészt a kistelepülésen tényleg csak egy orvos van, másrészt a méretgazdaságosság miatt nem is cél a nagyobb választék. Felesleges ekkora országban mondjuk hat helyen tüdõátültetést végezni. A probléma pontosan az, hogy a szolgáltatói verseny nem tud elég erõs lenni, ezért rá kell segíteni: a biztosító egy külsõ eszköz a kereslet oldaláról, amelyik rásegít a kínálati versenyre. A biztosítók ugyanis az OEP-pel ellentétben nem kötelesek szerzõdést kötni minden kórházzal, és lekötni azok teljes kapacitását. Megtehetik például, hogy a miskolci kórház belosztályának száz ágyából csak nyolcvanat, a szikszói kórház hatvan ágyából pedig csak 16-ot kötnek le. Ekkor a kórházak részérõl megnõ a versenykényszer és az alkalmazkodási kényszer.

A biztosítóknak nem lenne szabad az ágyakkal és a kapacitásokkal foglalkozniuk. A betegek gyógyításáért kell fizetniük. Bízzák a betegre, hogy hol gyógyítatja magát. A földrajzi adottságok ugyan korlátozzák a versenyt, de a gyógyításban elért sikerek, a specializáció eddig is vonzotta a beteganyagot, ritka betegségek esetén az egész országból mindössze egy-két helyre.

Nem szól az interjúalany egy nagyon nehéz kérdésrõl. Tételezzünk fel egy kis biztosítót, mondjuk 100 ezer taggal. Ezek közül hárman laknak csak Mátészalkán. Számukra hány ágyat köt le a biztosító? Mit jelent az, hogy leköt? Ha e három beteg öt évig nem megy kórházba, mert makkegészséges? Nem az lenne a megoldás, hogy a biztosító csak elvi egyezségre lép a kórházakkal, s azok a náluk megfordult betegek gyógyítási számláit nyújtják be. A gépjármû-biztosítás esetén sincs minden mûhelynek külön szerzõdése a biztosítókkal. Ha nem így lesz, tetemes adminisztratív költséggel kell számolni. A most kialakított beutalási rend köti e majd a magánbiztosítókat? Ha igen, némelyikre irreális teher hárul majd a beteg utaztatásával. Ha nem, akkor mire volt jó az egész?

Nem lett volna éppen ezért logikusabb megfordítani a reform két szakaszát? Elõször bevezetni a több-biztosítós rendszert, majd a biztosítók „segítettek” volna eldönteni, hogy hány kórházra van szükség, hány ággyal? Ráadásul ez talán fájdalom mentesebb menetrend lett volna.

De egyszerûbb lett volna, csak a politika közbeszólt. A szocialista párt nem akart egy ilyen döntéssel kezdeni, és azóta is húzza-halasztja az elhatározást. Ezért mondta Molnár Lajos, hogy a több-biztosítós egészségügy nélkül az eddigi reformlépések értelmüket veszthetik. Ha a biztosítási rendszer idén lekerül a napirendrõl, akkor jövõre megint kezdheti a kormány az ágyszámelosztási és minden egyéb alkudozást elölrõl.

Ez úgy is érthetõ, hogy Molnár reform címen létrehozott egy kaotikus és feszültségekkel teli rendszert, azt remélve, hogy a szocialisták lelkesen menekülnek majd ettõl a helyzettõl, és a biztosítóknak kell a lakossági kívánságokkal szemben állniuk a sarat. Az eddigi intézkedések mindenképp értelmetlenek. Az ágyak száma nem finanszírozási kérdés. A kórházak teljesítményének korlátozása ellátatlanságot eredményez. Legalább az un. súlyponti kórházak teljesítmény korlátját fel kellene oldani, hiszen az ellátási területek kórházigénye és a fizetéssel lefedett kapacitás nincs arányban egymással. Ez egyébként igencsak alkotmány ellenes.

Ha mégis a több biztosító mellett teszi le voksát a kormány, várhatóan milyen lesz az átmenet?

Ezt nagyon nehéz megválaszolni, mert rengeteg érv ütközik. Egyrészt minél elõbb és minél gyorsabban kellene az új rendszert bevezetni, hogy ne lehessen visszatáncolni. Másfelõl viszont a kórházakból nem lehet betegeket kitolni december 31-én. Fokozatos, egy-két éves átmenetre lesz szükség, amikor az alapvetõ eljárási szabályok még maradnának a régiben. Változatlan maradna például a receptfelírás rendje, vagy az, hogy a munkáltató az APEH-en keresztül fizeti meg a járulékot.

Visszatáncolni mindig lehet, s az ellenzéknek komolyan végig kell gondolnia, tud-e partner lenni abban, ami történik. Ha nem, ezt világossá kell tennie. Alakíthat ki bármilyen rendszert a kormány, a nagy magántulajdonú biztosítók csak akkor vesznek benne részt, ha számításaik szerint megéri. Amennyiben az üzleti kockázat mellett még politikai is van, azaz egy új kormányzó erõ helyreállítja a társadalombiztosítást, nem lesz nagy az érdeklõdés. Ezért az ellenzéknek is ki kell alakítania a véleményét, s nem zsigeri alapon. Döntését azután nyilvánossá kell tennie.

Amit Mihályi állít az átmenet szükségességérõl, az igaz, de akkor mese beszéd azt gondolni, hogy a biztosítási rendszer átalakításának Orbán Viktor újraválasztását ellehetetlenítõ hatása lenne. Ez csak a vonakodó szocialisták számára kitalált mézesmadzag.

De mégis mitõl lenne más az új rendszer? Vegyünk egy egyszerû példát: kötöttem biztosítást egy magánbiztosítóval és vállkorrekciós mûtétre szorulok. Mi történik a több-biztosítós modellben?

Alapvetõen semmi új. Legfeljebb annyi, hogy a biztosító ott áll majd a beteg mellett, s megmondja, hogy az adott betegséggel hova kell mennie. A páciensnek nem kell szelektálnia, mert a kórházminõségi mutatók alapján a biztosító javasolja majd, hogy az ilyen típusú vállmûtétet ne Budán, hanem Pesten végeztesse el.

Valójában a kórházminõségi mutatók sem mindentudók, nincs bennük emberi elem, ráadásul csak akkor tisztességesek, ha nyilvánosak, mind a szolgáltatók rangsorát, mind a vizsgált szempontokat illetõen. Nem lenne szabad a pácienstõl elvenni a döntés jogát és lehetõségét.

De mi van akkor, ha a beteg más kórházba szeretne menni?

Azt nem szabad elfelejteni, hogy a szabad orvosválasztás joga jelenleg is csak a háziorvosoknál mûködik. A kórházak esetében eddig is a beutalási rendet kellett követni. Az persze más kérdés, hogy hálapénzzel oda mentünk, ahová akartunk. Elvben a helyzet ezután sem változik, csak az érvényes szabályokat szigorúbban kell majd betartani.

Ez nem igaz. A háziorvos számára a beutalási rend nem volt kötelezõ, sõt most sem az. Oda irányítja a beteget, ahová akarja. Arra volt lehetõség, hogy a kórház a "területen kívüli" betegtõl pénzbeli hozzájárulást kérjen, ezzel azonban a kórházak nem éltek, mert az volt az érdekük, hogy több legyen a betegük. Adott volt tehát a szolgáltatói verseny, amelyet fentebb hiányoltak. A kórházi napidíjjal ez most ráadásul gyengült, illetve megszûnt.

A rendszer tehát átláthatóbb lesz, de mint a modell több ellenzõje mondja, drágább is. Miért olcsóbb több kisebb biztosítót mûködtetni, mint egy nagyobbat?

Ilyenkor szívem szerint visszakérdeznék, hogy miért nem üzemeltetünk egy kórházat, miért van szükség 165-re? A kérdés tulajdonképpen logikus, hiszen egy szervezettel és annak több fióktelepével meredeken csökkenthetõk a tranzakciós költségek. Viszont azt már a Nobel-díjas amerikai közgazdász, Coase is kimutatta, hogy ez önmagában sok elõnnyel, de óriási hátrányokkal is jár. Ezzel párhuzamosan ugyanis a belsõ szervezetben az irányítási költségek jelentõsen megnõnek, továbbá megszûnik a versenykényszer és az újítás kényszere is. A decentralizációval viszont, bár valóban megemelkednek a tranzakciós költségek, több esélye van a dinamikus fejlõdésnek, s így végeredményben a hatékonyság növekedésének. Talán sokan emlékeznek még a Merkur vállalatra. Annak idején ez volt az egyetlen autókereskedõ az országban, ez volt a legolcsóbb szisztéma. Ehhez képest a ma egymással versenyzõ sok márkakereskedõ biztosan drágábban üzemel, cserébe viszont egész más minõséget is szolgáltat.

A kérdést nem lehet ilyen populista módon lerázni. Nekem, mint betegnek nem a biztosítóval van gondom, hanem a kórházzal. Ne a biztosító újítson, az csak tartsa meg a törvényeket, és ne pazarolja a pénzemet. A Merkuros hasonlat rossz: A Merkur gépkocsit adott el, de nem finanszírozta azt. A hasonlat szerint az "egy kórház" gondolatnak felelt meg.

Ön biztos benne, hogy ehhez hasonló jó üzletet látnak a biztosítók a magyar egészségügyben? Valóban rá fognak ugrani a lehetõségre?

Egész biztosan óriási üzleti lehetõség, nagy potenciál van benne. A teljes magyar biztosítási piac durván 100 milliárdos nagyságrendû, az egészségügy pedig ennek a tízszerese. A rendszer nyereségtermelõ képessége is nagyságrendekkel nagyobb, ez tehát akkor is nagy lehetõség, ha az induláskor mindegyik biztosítónak tõkét kell invesztálnia a rendszerbe – számításaim szerint cégenként 1-2 milliárdos induló-beruházásra lenne szükség. A biztosítók oldaláról inkább az a legfõbb kérdés, hogy ugyanez vagy egy másik kormány évek múlva nem fogja-e meggondolni magát, és visszarendezni az egészségügyi rendszert. A kiszámíthatóságot hosszú távon kell szavatolni, ez minden érintett érdeke.

Ez a pont a kérdések kérdése. Ha az egészségügy üzlet, akkor a hasznot valakinek meg kell fizetnie. Vagy drágább lesz a biztosítás, vagy rosszabb a szolgáltatás. magában a kórház ellátásnak a szervezésében már nincs annyi tartalék, hogy abból ki lehessen gazdálkodni a biztosítók által kívánt nyereséget. Ha egyébként lehet, azt meg kell és meg lehet tenni a biztosítók nélkül is, s akkor a feltárt többletet okosabb visszaforgatni az ellátó rendszerbe, ami megítélésünk szerint alulfinanszírozott.

De gondoljuk tovább. Ha lesz öt, egyenként 2 millió tagot számláló biztosító, akkor az egyre jutó "piac" értéke 200 milliárd forint. Ha ebbõl a biztosító 3 százalék hasznot kivesz, az 6 milliárd: Ez azt jelenti, hogy a Mihályi által szükségesnek vélt induló beruházás négy hónap alatt megtérül. (Tíz biztosító esetén is egy éven belüli a megtérülés!) Nagy üzlet. De arra nincs felelet, hogy a biztosító említett hasznának mi a forrása.

Hány biztosítóra számít?

Nyolc-tíz biztosító lenne kívánatos. Ehhez bizonyos korlátozásokkal is kell élni, például meg kell határozni az ügyfélkör alsó és felsõ határát (például 100 ezer és kétmillió fõben). Nem lenne jó, ha egyetlen biztosító letarolná a piacot.

Ezzel - ha már versenyt akarunk - egyet lehetne érteni. De a kérdés, akarunk-e ezen a területen versenyt!

Mi lesz az egészségpénztárakkal? Nem volt felesleges egyáltalán létrehozni ezt a szektort?

De, teljesen felesleges volt, fõként hogy az egészségpénztárak valójában a járulékkerülést szolgálják. A mostani formájukban nem lesz rájuk szükség, a szakembergárdát és az infrastruktúrát viszont érdemes lehet hasznosítani. Ha nem is mindegyiknek, de néhányuknak tehát van kiút: vagy maguk a pénztárak alakulhatnak át egészségbiztosítóvá vagy a biztosítók vásárolhatják meg õket.

Erre a kérdésre pont a fordítottja is válaszolható. Az egészségpénztárak mellett nincs szükség a versengõ üzleti biztosítókra. Az un. elismert egészségpénztárak nem sértik a nemzeti szolidaritás és kockázatközösség elvét, és teret adnak a szolgáltatási versenynek, ráadásul több pénzt vonnak be, tehát javíthatnak az egészségügy bérhelyzetén. Az pedig, hogy az egészségpénztárak nem fejlõdtek elég gyorsan. épp arra utal, hogy a kötelezõ egészségbiztosításon felül nincs társadalmi igény semmiféle más rendszerre. A nagyon kis létszámú tehetõs réteg kedvéért nem lenne szabad üzleti érdekeknek kiszolgáltatni a társadalom döntõ hányadát.

Surján László